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你说不赔就不赔了?团险拒赔案例分享

2020-02-27 2 分享到:

现在说正事,去年有朋友找到我,说有朋友被“拒赔”,能不能帮忙看看这个到底能不能赔?通过和这位先生的沟通,发现这个赔案存在在各种疑点……其中,“证据不足”,没有“首次确诊”,这两个点,是可以“争取”一下的。

最终保险公司还是“正常”理赔,没有“通融”赔付。我们看看到底发生了什么……

一、场景还原

某先生,2016 年 4 月单位为其投保了一份团体重大疾病保险,保险期间 1 年。

2015 年 7 月在体检机构查出甲状腺结节,当时应该没什么大问题,体检机构也没说有问题所以一直没再看。

2016 年 4 月 1 日公司在 xx 保险公司给员工投保了一份团险大病险,也没当回事,也不知道有这个福利。

2016 年 8 月份在一家三甲医院体检,说是这个甲状腺结节可能不好,建议去权威医院再查 ,之后去肿瘤医院再次复查。

在 2016 年 11 月份确诊,之后安排手术 (一直不知道这个保险的福利)直到近期才知道 有这个“福利”,然后就找到本公司 hr 帮忙去理赔。

你说不赔就不赔了?团险拒赔案例分享

二、拒赔理由:

我们看看保险公司的拒赔理由:

1)【首次发病并经专科医生确诊为一般就诊流程,如员工体检发现异常后进一步就诊专科医生,由专科医生来诊断。】

保险合同中保险责任约定“首次发病并经专科医生首次确诊”,其中的首次发病与专科医生确诊是并列关系,并不是两者择其一。

2)【甲状腺肿物这一健康问题已足以引起注意并就诊治,与发病定义相符,而现有资料来看员工首次发病为一年前体检发现甲状腺肿物。】

拒赔原因:

保险公司以“2016 年 11 月肿瘤医院的诊断证明上提示“一年前发现甲状腺肿物 未诊治”,且不符合首次发病并首次确诊“为由拒赔。

这里的“首次发病”和“首次确诊”是并行,并不是二选一,这也是拒赔的重要的两个点。这看上去好像拒赔的没什么问题。

三、疑点解析

有几个点值得关注:

1. 保险生效时间:2016 年 7 月,等待期 90 天。从保险生效时间来看,没有问题,过了等待期。

2. 首次确诊&首次发病:确诊记录&证据不足

首次确诊,没有确诊,那么重点来了。我们回顾一下时间轴:

2015 年 7 月,体检时被告知,甲状腺可能有点问题,但是问题不大。不用当回事。

2016 年 4 月,投保团体重疾险。

2016 年 11 月,首次确诊。这里必须提到这个“首次确诊”,我们可以看到,这一年多,虽然之前“查出来”,“有点问题”,亦或“不太好,需要进一步检查”,但是,在保单生效之前都没有“确诊记录”。

首次发病,没有证据证明“发病”,证据不足。

针对“首次发病”,实际上根据提供的病历显示,在 1 年前体检后没有进一步诊治,于 2016 年 11 月份在肿瘤医院 B 超后再经确认的。病历上也显示其确诊前精神、睡眠等各项都正常,也就是没有异样。这一点与“该疾病前兆或异常的身体状况足以引起注意并及时寻求检查治疗”不符。也就是,你没有“证据”证明我“发病了”。

3. 健康告知问询:无;未进行健康告知的问询义务。

团体保险,在投保时,健康告知问询大致有几种情况:

- 委托 HR 填写健康告知问卷

- 个人自行填写

但是,这里并没有体现问询,保险公司没有进行询问义务,这是问题之一。换句话:“你没问我……”

回顾&总结:

让我们再次回顾,拒赔重点为两个关键词:①首次发病、②首次确诊,而引发的“一年内没有进行诊治”为理由,拒赔。

这里的,首次发病,上面解释过,并没有身体不适,无任何症状;首次确诊,上面亦做说明,在保单生效前,没有经过“正规”医院的任何医师开具的“医学诊断证明”,故此两条引发的“一年内未诊治”就不会成立。

最终,保险公司“举证不足”,进行了理赔。

理赔其实没有那么难,冷静面对,收集“证据”,我们不“闹事”,现在的社会“拼脑子”“不流血”。只求说真话,解决问题即可。

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